お客さまに安心して遊んでいただけるように吉祥寺風俗チロルでは衛生管理を徹底しております。

▽お客様情報※
ご利用時のお名前
様
メールアドレス

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▽当店のご利用は何回目ですか?※
▼選択して下さい 初めて ２回目 ３回以上 ５回以上 １０回以上 ２０回以上 数え切れない

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▽ご利用日を選択して下さい※
2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 2016年 2017年 ▼月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 ▼日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日

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▽本日お遊び頂いた女の子の名前を記入して下さい※
ちゃん
お写真指名
電話予約
本指名
お任せ

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▽女の子の評価※
容姿や可愛さ
▼選択して下さい とても良かった 良かった 普通 悪かった とても悪かった
言葉遣いや接客態度
▼選択して下さい とても良かった 良かった 普通 悪かった とても悪かった
ﾌﾟﾚｲ内容
▼選択して下さい 最高 まぁまぁ 普通 あまり良くない 悪い
名刺は貰いましたか?
▼選択して下さい 貰った 貰えなかった 断った 前に貰った
時間の配分
▼選択して下さい サービス時間が短い 丁度良い サービス時間が長い

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▽お遊び頂いたイメージコースをお聞かせ下さい※
恋人ｺｰｽ
痴漢ｺｰｽ
夜這いｺｰｽ

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▽お遊びの中で、女の子の良い点・改善点がございましたら、ご記入下さい※
良い点

改善点

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▽お遊びを採点すると、何点ですか?※
選択して下さい １２０ １１５ １１０ １０５ １００ ９５ ９０ ８５ ８０ ７５ ７０ ６５ ６０ ５５ ５０ ４５ ４０ ３５ ３０ ２５ ２０ １５ １０ ５ ０

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▽また指名したいですか?※
指名したい
指名しても良い
絶対指名したくない

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▽男子従業員の接客態度をお教え下さい※
受付スタッフの対応
とても良かった
良かった
普通
悪かった
とても悪かった
気になった点
特に問題なし
説明がわかりづらい
威圧的だった

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▽スタッフについてご意見ございましたら、是非お願い致します。

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▽お客様がよくご覧になられる風俗媒体・広告は何ですか?

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▽当店へのご意見・ご要望がございましたら、ご協力下さい

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